Приложение № 2
Форма

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
		№		
(дата составления)				
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Пол		3. Дата рождения		
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс		город (район)		

село		улица		дом №		

корпус		квартира		телефон		
5. Адрес места работы:
почтовый индекс		город (район)		

улица		дом		телефон		
6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа  

7. Адрес электронной почты (при наличии)  	.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:  	.

9. Форма социального обслуживания  	.

10. Виды социальных услуг:
I. Социально-бытовые
№ п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

						

						
II. Социально-медицинские
№ п/п	Наименование социально-медицинской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

						

						
III. Социально-психологические
№ п/п	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

						

						
IV. Социально-педагогические
№ п/п	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

						

						
V. Социально-трудовые
№ п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

						

						
VI. Социально-правовые
№ п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

						

						
VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей
социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,
в том числе детей-инвалидов
№ п/п	Наименование
услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении	

						

						
Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2. При заполнении графы “срок предоставления услуги” указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы “отметка о выполнении” поставщиком социальных услуг делается запись: “выполнена”, “выполнена частично”, “не выполнена” (с указанием причины).
11. Условия предоставления социальных услуг:  
(указываются необходимые условия,

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы
	.
социального обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)	

			
13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг	

				
14. Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального сопровождения	Получатель 1	Отметка о выполнении 2	

			

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

(подпись получателя социальных услуг или
его законного представителя 3)		(расшифровка подписи)	
Лицо, уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг уполномоченного органа субъекта Российской Федерации
			
(должность лица, подпись) 		(расшифровка подписи)	
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг
от		№		
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:  	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов  

	.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:  	.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации:  	.

(подпись лица, уполномоченного
на подписание индивидуальной программы предоставления социальных услуг) 		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
М.П.